范文村调解协议书的范例（精选3篇）
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调解协议书的范例（精选3篇）
调解协议书的范例 篇1
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂操作工。
被申请人：，男，×年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：×年××月××日晚7时左右，在××厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去疗费共计×万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由承担所有的医疗费用;
2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计×万×仟元;
3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金×万×仟元。2)在×年××月××日前，由为付清所有医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)
调解员(签名)
年月日
调解协议书的范例 篇2
当事人：（肇事方）
身份证号：
联系方式： （以下简称甲方）
当事人：（受害方）
身份证号：
联系方式： （以下简称乙方）
年 月 日，在发生交通事故造成 受伤，交通事故发生后，甲方立即采取进取抢救措施将乙方送到 医院治疗，经诊断： 在此期间乙方共花费医疗费 元，乙方在医院住院天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见能够回家进行调养.乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理.甲方同意乙方的请求.为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情景下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时光等基本情景，甲乙双方均已了解和认可。
二、甲方已替乙方支付的医疗费 元，由甲方承担。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放下追究甲方的一切职责的权利.
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方此刻或将来、直接或间接与此次事故有关的`索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方 元人民币。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方.如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切职责。
九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约职责，将支付给对方违约金5000元。
（2）如果乙方违反此协议，应当将原先甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。
十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律职责
甲方：
乙方：
见证人：
年 月 日
调解协议书的范例 篇3
甲方（肇事方）：
身份证号码：
住址：
联系方式：
乙方（受害方）：
身份证号码：
住址：
联系方式：
于年月日，在发生交通事故造成乙方受伤，甲方负全部责任。事故发生后，乙方被送往医院接受住院治疗。在此期间，乙方已经花费的医疗费合计：元。乙方目前伤势稳定，根据医院主治医生的医嘱，乙方还需要后续治疗，预估后续治疗费元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则，就交通事故损害赔偿事宜，经过双方友好协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解及认可。
二、甲方已经支付乙方产生的医疗费元，尚需要支付已经产生的医疗费元，至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付给乙方元，该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。
四、乙方在甲方完全按照本协议履行后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后，需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。
六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决，协商不成时，交由事故发生地的人民法院诉讼解决。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
双方声明：我们上述协议内容完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：
乙方：
年 月 日