范文村医疗损害鉴定申请（通用9篇）
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医疗损害鉴定申请（通用9篇）
医疗损害鉴定申请 篇1
申请人：_________________姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
*年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日
医疗损害鉴定申请 篇2
医疗损害鉴定申请书
医疗损害鉴定申请书
申请人：
被申请人：
法定代表人：，职务：。
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
此 致
X人民法院
申请人：
年 月 日
医疗损害鉴定申请 篇3
申请人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份证号：__________________________________，工作单位：______________________________监督局，职务：________________，住____________镇_______________道_______________号_____号楼_____单元__________号，联系电话：_______________________________。
被申请人：_________________人民医院，地址：________________镇_______________路__________号，电话：_______________________________。
法定代表人：_________________，职务：________________
申请鉴定事项：_________________
申请法院委托有司法鉴定资质的鉴定机构对如下事项进行司法鉴定：_________________
1、____________人民医院对施安明诊疗行为是否存在过错。
2、____________人民医院的过错行为与施安明的医疗损害结果之间是否存在因果关系。
申请人：_________________
__________年__________月__________日
医疗损害鉴定申请 篇4
被告：______________，性别_____，_______年_______月_______日生，汉族，住址：_________________，电话：_____________。
用人单位：_________________
职业/工种/工作岗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_______年_______月_______日
医疗损害鉴定申请 篇5
申请人：_________________，性别__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________区__________路__________号__________室电话：_________________
请求事项：
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残等级、营养费、护理费和后续医疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与__________有限公司交通事故索赔一案已诉至人民法院，现已受理。__________年__________月__________日，申请人乘坐本市第__________路公交车行至__________路时，因司机突然紧急制动，致申请人摔倒在地，头部、腿部、腕部等多处受伤，在本市__________医院住院三十多天，花费了大量的费用仍未康复，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。
基于所述事实，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定法医鉴定机构确定申请人的伤残等级、误工费、营养费、护理费和后续医疗费等。
此致
__________市__________区人民法院
申请人：_________________
_________年_________月________日
医疗损害鉴定申请 篇6
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
医疗损害鉴定申请 篇7
申请人：____________________，女，汉，42岁， ___________ 年__________月__________日生，住合肥市__________区__________路__________号_____幢_____室，电话：______________。
申请事项：
依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
事实与理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“刘女士”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公正。
此致
___________人民法院
申请人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
医疗损害鉴定申请 篇8
_____________人民法院
民事裁定书
(_____________)____民_________号
申请人：______________，____。
被申请人：______________，____。
____(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申请，____(概述主张鉴定人返还鉴定费用的请求、事实和理由)。
本院经审查认为，____(写明准许或者驳回返还鉴定费用申请的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第一百五十四条第一款第十一项规定，裁定如下：
(准许申请的，写明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返还_______________鉴定费用____元。
(驳回申请的，写明：_________________)驳回_______________的申请。
审判长_______________
审判员_______________
审判员_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员_______________
医疗损害鉴定申请 篇9
申请人：_________________
__________-_____，男，汉族，19__________年1月10日出生，住安徽省宣城市__________区__________-__________，联系电话：_________________-_______________-_____
__________-_____，女，汉族，19__________年10月25日，住安徽省宣城市__________区__________办事处__________号，联系电话__________-__________
__________诉申请人__________-_____提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市__________医院进行了相关治疗。且经过宣城市__________医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。申请人认为被申请人在无转院治疗证明的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽__________司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的，不客观、不科学。为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日